医療法人社団優成会 クロスクリニック

ご予約・お問い合わせ0120-51-2590

メール予約

・こちらは仮予約です。予約確認のお電話をもって本予約となります。

・ご来院をご希望の患者様は、以下のフォームにご記入ください。折り返しご連絡させていただきます。

・診察券番号をお持ちの方はお電話にてご予約を承っております。

・お急ぎの方はフリーダイヤル 0120-51-2590 (10:00~19:00※日曜日を除く)までお電話ください。

お急ぎの方は 0120-51-2590
電話受付時間
10:00~19:00(休診日:日曜)

予約希望日

[必須]
第1希望
 月
 日
時間 
第2希望
 月
 日
時間 
お名前[必須] 例)銀座 はな子
フリガナ[必須] 例)ギンザ ハナコ
メールアドレス[必須] (例)account@yourprovider.co.jp
確認用メールアドレス[必須]
電話番号(携帯可)[必須]

例)0312345678
※ハイフンは入れずにご入力ください。
※必ず連絡の取れる番号をご入力ください。

カウンセリング希望の施術[必須]
お住まいの都道府県
性別
 
年齢
具体的なご相談内容
治療に関するお問い合せなどは下記にご記入ください。
当日治療希望の場合は内容・治療希望の旨を必ずご記入下さい。

・メールアドレスなど、入力された内容に誤りがある場合、正常にご利用いただけない場合があります。数日経過しても確認メールが届かない場合は、再度お送りいただくか、お電話にてお問い合わせください。

医療法人社団優成会 クロスクリニック

気になる悩み、まずはお気軽にご相談ください。0120-51-2590
Copyright © Cross Clinic All Rights Reserved.